Recente rechterlijke uitspraken over vergoeding van zorg

Afgelopen jaren werden er diverse rechtzaken gevoerd tussen zorgaanbieders en de zorgverzekeraars. Beiden trokken vaak gezamenlijk op, de zorgaanbieders via de Stichting Vrije Artsenkeuze en de "BIG4"(Zilveren Kruis/Achmea, CZ, VGZ en Menzis). Recent heeft de rechter zich opnieuw uitgesproken over de vergoeding van de medische zorg, zoals die door ongecontracteerde zorgaanbieders (zoals Karmenta) aangeboden wordt.

Voor de patienten van Karmenta zijn deze uitspraken belangrijk. Hoe jouw zorgverzekeraar de factuur van Karmenta moet vergoeden is nu duidelijk, je zou als patient vanaf nu niet meer (veel) bij hoeven te betalen. Hierdoor is er voor jou als patient geen struikelblok meer om de gynaecoloog, of uroloog, van jouw eigen keuze te kiezen, en als je voor die van Karmenta kiest krijg je daar ook nog een korte wachttijd, persoonlijke behandeling en meer tijd en aandacht bij. We hopen nu wel dat de zorgverzekeraars zich ook aan de nieuwe vergoedings-afspraken zullen gaan houden, daar hebben we op dit moment echter nog geen berichten over ontvangen...

Natura-verzekeringen:

8 oktober 2020, “Hof: Vergoedingsbeleid zorgverzekeraars niet fijnmazig genoeg” 

• Nieuws:
  • Dirkzwager: https://www.dirkzwager.nl/kennis/artikelen/hof-vergoedingsbeleid-zorgverzekeraars-niet-fijnmazig-genoeg/
  • Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze: https://www.handhavingvrijeartsenkeuze.nl/nieuwsbericht-8-oktober/
  • Medisch Contact: https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/nieuwsartikel/zorgverzekeraars-moeten-korting-op-ongecontracteerde-zorg-op-maat-maken-.htm
• Rechterlijke uitspraak:
  • CZ: https://uitspraken.rechtspraak.nl/inziendocument?id=ECLI:NL:GHARL:2020:8030
  • VGZ, Menzis: https://uitspraken.rechtspraak.nl/inziendocument?id=ECLI:NL:GHARL:2020:8031
  • ZK/Achmea: https://uitspraken.rechtspraak.nl/inziendocument?id=ECLI:NL:GHARL:2020:8028

Kort gezegd komt het er op neer dat een onvergoed deel van 25% (de “vlaktaks”) bij Natura-verzekerden niet is toegestaan. Deze uitspraak van het hof bevestigt en verduidelijkt de uitspraak van de rechtbank in februari 2019. Het betekent dat zorgverzekeraars bij Natura-verzekerden de factuur van Karmenta moeten vergoeden tot (vrijwel) 100% van het factuurbedrag. Eventueel mag tot een gemiddeld gewogen gecontracteerd tarief vergoed worden, maar dan moet de zorgverzekeraar dat tarief wel op correcte wijze berekenen. (Administratieve) kosten die de zorgverzekeraar moet maken om de nota van de ongecontracteerde zorgaanbieder te verwerken mogen wel afgetrokken worden van de vergoeding.

1 februari 2019, “Rechter: Vergoedingsbeleid zorgverzekeraars met vlaktaks niet toegestaan” 

• Nieuws:
  • Dirkzwager: https://www.dirkzwager.nl/kennis/artikelen/rechter-vergoedingsbeleid-zorgverzekeraars-met-vlaktaks-niet-toegestaan/

Restitutie-verzekeringen:

3 augustus 2020, “College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb) zet streep door maximumvergoeding voor niet-gecontracteerde zorg”

• Nieuws:
  • Skipr: https://www.skipr.nl/nieuws/cbb-zet-streep-door-maximumvergoeding-voor-niet-gecontracteerde-zorg 
• Rechterlijke uitspraak: https://uitspraken.rechtspraak.nl/inziendocument?id=ECLI:NL:CBB:2020:489

Kort gezegd komt deze uitspraak er op neer dat de zorgverzekeraar bij restitutieverzekerden het gehele bedrag op de factuur van de zorgaanbieder moet vergoeden. En niet het door de zorgverzekeraars zelf vastgestelde gemiddeld gecontracteerde tarief. De zorgaanbieder dient daarvoor wel een tarief te hanteren dat redelijk is ten opzicht van andere (wel gecontracteerde) zorgaanbieders. Dat doet Karmenta (lees er hier meer over).

Wetsvoorstel om vrije artsenkeuze af te schaffen

14 oktober 2020, “Wetswijziging van artikel 13 gaat de ijskast in"

• Nieuws:
  • Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze: https://www.handhavingvrijeartsenkeuze.nl/nieuwsbrief-14-oktober-2020/
  • VVAA: https://www.vvaa.nl/voor-leden/nieuws/vrije-zorgverlenerskeuze-behouden

Cessieverbod

Ook over het cessieverbod in sommige polisvoorwaarden zal de rechter zich nogmaals uitspreken binnenkort. Met een akte van cessie kan veel administratieve rompslomp achterwege blijven bij de patient, de zorgaanbieder, en de zorgverzekeraar. De vraag is of zorgverzekeraars u als verzekerde wel mogen verbieden om een akte van cessie te sluiten met een zorgaanbieder. Met de akte van cessie geeft u de zorgaanbieder toestemming om namens u de vergoeding van uw zorg met uw zorgverzekeraar te regelen, zodat u net als bij een ziekenhuis geen factuur thuis ontvangt en de zorgaanbieder de vergoeding rechtstreeks van de zorgverzekeraar ontvangt.