Je hebt wellicht recht op 100% vergoeding in plaats van 75%

Regelmatig maken we bij Karmenta mee dat patienten een vergoeding krijgen die niet correct is vastgesteld door hun zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar laat zich niet gemakkelijk overtuigen. Maar, bij voldoende signalen van onze patienten (hun verzekerden) zullen ze wel reageren. Bijvoorbeeld als je 1) onredelijk lang moet wachten voor je zorg, 2) als je onredelijk veel zelf moet bijbetalen. Want de zorgverzekeraar heeft zeker wel mogelijkheden om uitzonderingen te maken in hun vergoeding. Je zult jouw situatie dan wel met goede argumenten moeten onderbouwen.

We hebben de indruk dat veel patienten niet op de hoogte zijn van de informatie hieronder: 

Krijg je wel de vergoeding waar je recht op hebt?

Als wachtlijstbemiddeling niet slaagt

Heeft u een natura-verzekering? En merkt u dat u voor een behandeling in uw eigen ziekenhuis lang moet wachten tot u aan de beurt bent? Dan kunt u uw zorgverzekeraar vragen om voor u een ziekenhuis te zoeken waar u wel sneller behandeld kunt worden. Dat heet "Wachtlijstbemiddeling". Lukt het uw zorgverzekeraar niet om voor u een (door uw zorgverzekeraar gecontracteerd) ziekenhuis te vinden, waar u sneller terecht kan (en bovendien binnen een redelijke reisafstand), dan is uw zorgverzekering verplicht om u 100% te vergoeden bij een ongecontracteerde zorgaanbieder, zoals Karmenta, of een ziekenhuis in het buitenland.

Leidend hierbij zijn de TREEK-normen. Dat zijn Nederlandse normen over de toegankelijkheid van de zorg, dus wachttijden waarbinnen zorg beschikbaar moet zijn. Dit zijn de streefnormen en maximale wachttijden voor niet-(sub)acute curatieve zorg, zoals de medisch specialistische zorg van Karmenta:

Eerste gesprek ziekenhuis:
U kunt in 80% van de gevallen binnen 3 weken terecht in het ziekenhuis voor een eerste gesprek. De maximale wachttijd is 4 weken. Voor spoedeisende hulp kunt u direct terecht.

Diagnose of indicatie:
In 80% van de gevallen start binnen 3 weken na uw eerste gesprek het onderzoek om tot een indicatie of diagnose te komen. De maximale wachttijd is 4 weken.

Polikliniek:
In 80% van de gevallen kunt u binnen 4 weken na de diagnose- of indicatiestelling terecht in het ziekenhuis voor een behandeling op de polikliniek waarvoor geen opname in het ziekenhuis nodig is. De maximale wachttijd is 6 weken.

Opname ziekenhuis:
In 80% van de gevallen kunt u binnen 5 weken na de diagnose- of indicatiestelling terecht in het ziekenhuis voor een behandeling waarvoor een opname in het ziekenhuis nodig is. De maximale wachttijd is 7 weken.

Kanttekeningen:

• U moet wachtlijstbemiddeling van uw zorgverzekeraar inschakelen (en daarvan gespreksverslagen op papier of correspondentie bijhouden)
• Het gaat bij natura-verzekeringen om de 100% vergoeding ten opzichte van een door uw zorgverzekeraar vastgesteld "gemiddeld gecontracteerd tarief".

Links naar meer informatie:

• TREEK-normen
• Nederlandse Zorgautoriteit NZa: "Wat verwachten wij van zorgverzekeraars" over Zorgplicht
• wetten.Overheid.nl "Regeling wachttijden en wachttijdbemiddeling medisch specialistische zorg"
• NZa: Uitlegvideo 'Lang wachten op zorg? Dit kan jouw zorgverzekeraar voor jou betekenen'

Als een hoge eigen bijdrage je hindert om goede zorg te krijgen

Als je een Natura zorgverzekeringspolis hebt dan ben je in principe alleen verzekerd voor zorg die verleend wordt door zorgaanbieders waarmee jouw zorgverzekeraar een contract gesloten heeft. Echter, krijg je zorg bij een niet gecontracteerde zorgaanbieder (zoals Karmenta), dan is jouw zorgverzekeraar toch verplicht een (relatief klein) gedeelte van jouw nota te vergoeden. Dat is meestal 75% van een -door jouw zorgverzekeraar bepaald- tarief. Je moet dan van jouw zorgverzekeraar het onvergoede deel van jouw zorgnota zelf betalen.

Bij dit onderwerp gaat het niet over je eigen risico. Het eigen risico moet je jaarlijks zelf betalen en is onderdeel van het verzekerde gedeelte van je zorgkosten. Ook Karmenta's coulanceregeling, waarmee Karmenta je tegemoet komt voor het onvergoede gedeelte van onze zorgnota, laten we hier nu even buiten beschouwing.

Juristen en rechters buigen zich inmiddels over de vraag hoeveel geld nog redelijk is om aan de patient met een Natura-verzekering te laten bijbetalen. Want, is je eigen bijdrage enkele tientjes tot een paar honderd euro, dan lijkt dat wel een redelijk bedrag om zelf bij te betalen als je naar een zorgaanbieder gaat, waar je zorgverzekeraar geen contract mee heeft gesloten. Daar ben je immers niet zondermeer voor verzekerd! Maar waar ligt de grens? Als je honderden euro's moet bijbetalen om zorg te krijgen die je nodig hebt (en dat vindt je huisarts ook, want die verwijst je niet voor niets door), dan wordt je door die hoge bijdrage gehinderd om die goede medische zorg te krijgen, en dat is verboden! Jouw zorgverzekeraar mag jou niet zodanig hinderen met de vergoeding dat je feitelijk gedwongen wordt om naar een gecontracteerde zorgaanbieder te gaan (waar je wellicht ook nog lang moet wachten, maar dat is een andere discussie, zie hierboven). We zijn heel benieuwd waar de juristen de grens zullen leggen.

Kortom, krijg je een behandeling of operatie (een zorgproduct met zorgproductnummer en declaratiecode) bij Karmenta waarvan het tarief hoger is dan ongeveer € 2000,=, waardoor het onvergoede gedeelte van jouw zorgverzekering wel kan oplopen naar zo'n € 800,= (of nog meer, want dit hangt af van je zorgpolis en zorgverzekeraar die je gekozen hebt) dan is dat verboden en moet jouw zorgverzekeraar een uitzondering voor je maken en je een hogere vergoeding geven dan de standaard 75% in jouw polisvoorwaarden (dit is het hinderpaalcriterium). Vraag ze daar dan ook om en bel met de klantenservice van je zorgverzekeraar! En/Of, biedt ze de kans om (net zo vlot natuurlijk) dezelfde behandeling te krijgen bij een gecontracteerde zorgaanbieder. Wij, van de Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken., kunnen je hier vaak ook mee helpen.

Als u de kosten van uw zorgdeclaratie niet kunt betalen

Veel zorgverzekeraars hebben een regeling dat je toch in aanmerking komt voor een hogere vergoeding,  als je vanwege jouw inkomenssituatie gehinderd zou worden in het kiezen van de zorgaanbieder die bij je past. Dan noemen we dat een hinderpaal. Bij sommige zorgverzekeringen en bij sommige zorgverzekeraars kan je dan een verzoek indienen voor een extra vergoeding tot maximaal 75%.

Zie bijvoorbeeld hier bij Zorgverzekeraar CZ (Onder "Wat is een hinderpaal"): https://www.cz.nl/service-en-contact/vergoeding-niet-gecontracteerde-zorg