Veelgestelde vragen over de coulanceregeling van Karmenta

Graag informeren we u over enkele zakelijke aspecten van de zorg bij Karmenta.

Karmenta is een zogenoemde ongecontracteerde zorgaanbieder van medisch specialistische zorg, die vrijwel altijd onder de dekking van de basisverzekering van uw zorgverzekering valt.

Karmenta heeft nog niet met alle zorgverzekeraars een contract. Alleen met DSW zorgverzekeraar, een grote verzekeraar in Leiden, Den  Haag, maar een kleinere speler in Brabant. Voor de meeste patienten, en hun zorgverzekeringen, is Karmenta dus een ongecontracteerde zorgaanbieder van verzekerde zorg. Daardoor is het declareren van Karmenta’s zorg anders dan in een ziekenhuis.

Ik ben door mijn huisarts naar Karmenta verwezen. Valt de zorg die ik bij Karmenta krijg onder mijn zorgverzekering?

Ja.

Om voor de vergoeding door uw zorgverzekering in aanmerking te komen heeft u, net als bij het ziekenhuis, een verwijzing van uw huisarts nodig.

Daarnaast kunt u, in overleg met uw gynaecoloog, bij Karmenta soms onverzekerde zorg combineren met verzekerde zorg. Onverzekerde zorg valt natuurlijk niet onder uw zorgverzekering en moet u zelf betalen.

Krijg ik thuis een factuur voor de zorg van Karmenta?

Als uw zorgverzekeraar het toestaat (controleer uw polisvoorwaarden) en u ons daarvoor toestemming geeft met een Akte van Cessie (op de website, of op papier), kunnen wij de zorgnota rechtstreeks naar uw zorgverzekering sturen en betaalt uw zorgverzekeraar ook rechtstreeks uit aan Karmenta. Dat is administratief natuurlijk het makkelijkste. Er zijn zorgverzekeraars die dit niet toestaan. In dat geval ontvangt u de zorgnota thuis en moet u deze zelf declareren bij uw zorgverzekering. De zorgverzekering stuurt u een declaratieoverzicht en betaalt meestal snel, zodat u binnen de betalingstermijn Karmenta weer kunt betalen.

Lees hoe uw zorgverzekering het geregeld heeft

Wordt de zorg bij Karmenta 100% vergoed door mijn zorgverzekering?

Uiteraard hangt dat af van de zorgverzekering die u hebt afgesloten. En natuurlijk geldt het wettelijk verplichte eigen risico van tenminste € 385,=. Bij een restitutie-polis hebt u de minste problemen, meestal vergoedt zo’n verzekering (vrijwel) 100% van onze zorgnota. Bij een natura-polis ligt de vergoeding lager, meestal 75% van een door uw zorgverzekeraar vastgesteld “marktconform” tarief. Bij budgetpolissen is de vergoeding nog lager.

Dus ik moet toch bij betalen?

De vergoeding van uw zorgverzekering is wellicht niet rechtmatig, conform de wet. Daarover zijn en worden diverse rechtszaken gevoerd. Meer duidelijkheid hierover volgt hopelijk dit jaar. Op Karmenta’s website vindt u de actuele informatie (zie laatste nieuws). U als patiënt, en Karmenta als zorgaanbieder, hebben recht op een redelijke vergoeding voor de verleende zorg, zodat Karmenta ook in de toekomst de zorg kan blijven aanbieden. Totdat er meer duidelijkheid is, kan het zijn dat u ter overbrugging een deel van de factuur zelf zult moeten betalen. En dat u daarvoor, na beoordeling van uw coulance-aanvraag, een aparte factuur zult ontvangen.

Coulanceregeling

Karmenta hanteert een coulanceregeling om u tegemoet te komen in het bedrag dat niet vergoed wordt door uw zorgverzekering. De coulance bedraagt maximaal 20% van het bedrag op Karmenta’s zorgnota. U komt alleen in aanmerking voor deze coulance als u het aanvraagformulier invult op de website en als u de coulance aanvraagt binnen de betaaltermijn van de zorgnota (30 dagen).

Coulance aanvraag formulier

Ik heb een restitutieverzekering, hoeveel krijg ik dan vergoed?

Als het goed is en uw zorgverzekeraar zich aan de wet houdt, dan krijgt u 100% van Karmenta’s factuur vergoed. Echter, veel zorgverzekeraars vergoeden tot een door hen vastgesteld “gemiddeld gecontracteerd” tarief, en dat mag niet. Het is door de rechter verboden, maar de zorgverzekeraars doen het toch nog.

Als u zo’n zorgverzekering hebt, dan kunt u coulance aanvragen voor het niet vergoede deel van Karmenta’s factuur.

Het aanvragen van de coulance moet altijd met het online formulier op de website. Elke aanvraag wordt door onze zorgadministratie beoordeeld en dan krijgt u bericht.

U draagt de vordering van het onvergoede deel aan Karmenta over, en wij gaan dat bedrag bij uw zorgverzekering vorderen. Als wij het ontvangen hebben, dan verrekenen we dat met de door ons in eerste instantie verleende coulance.

Ik heb een naturaverzekering, hoeveel krijg ik dan vergoed?

Als u voor een naturaverzekering hebt gekozen, betaalt u vaak een lagere premie. Om de zorgkosten te beheersen, wil uw zorgverzekeraar dan ook het liefst dat u de zorg afneemt bij zorgverleners met wie zij een contract gesloten hebben.

Heeft u zo’n naturapolis, dan krijgt u bij niet-gecontracteerde zorgverleners – zoals Karmenta – maar een beperkt deel van de kosten vergoed. Meestal is dat ongeveer 70% van een bedrag dat die verzekeraar als ‘marktconform’ hanteert en dan kan het niet vergoede deel van uw factuur best groot worden. Tot zo’n 40 procent, afhankelijk van de door u gekozen zorgverzekering.

U kunt het percentage wat uw zorgverzekering vergoedt nalezen in uw zorgpolis. Een deel van Karmenta’s factuur valt dan dus niet onder de vergoeding van uw zorgverzekering, waardoor u een deel van de factuur zelf moet betalen.

Welke zorgverzekering u ook heeft, uw zorgverzekering mag niet zo weinig vergoeden, dat u in feite toch gedwongen wordt om naar een gecontracteerde zorgaanbieder te gaan. Dat is door de rechter verboden, maar de zorgverzekeraars doen het toch nog.

Als u zo’n zorgverzekering hebt, dan kunt u coulance aanvragen voor het niet vergoede deel van Karmenta’s factuur. U krijgt dan coulance tot maximaal 20% van Karmenta’s factuurbedrag.

Het aanvragen van de coulance moet altijd met het online formulier op de website. Elke aanvraag wordt door onze zorgadministratie beoordeeld en dan krijgt u bericht.

Wanneer u het formulier invult draagt u ook de vordering van het niet vergoede deel aan Karmenta over. Wij gaan met uw zorgverzekering overleggen over een correcte vergoeding van Karmenta’s factuur. Dit overleg kan even duren, maar uiteindelijk gaan we ervanuit dat de zorgverzekeraar de factuur correct zal vergoeden en aan Karmenta uitkeren. En dan zal Karmenta het bedrag wat u zelf eerder moest bijbetalen aan u terugbetalen/verrekenen.

Wanneer en of u een bedrag terugkrijgt kunnen wij nu nog niet voorspellen. Ook kunnen we nu nog niet voorspellen of Karmenta, waarschijnlijk gezamenlijk met andere klinieken, dit bedrag bij alle zorgverzekeraars (ook de kleintjes), gaat claimen en gaat ontvangen.

Komende tijd verwachten wij dat de zorgverzekeraars hun vergoedingen-beleid zullen aanpassen. Dat moeten ze nu ook van de rechter.

Ons doel is, en blijft, dat u niet, of zo weinig mogelijk, hoeft bij te betalen voor de zorg bij Karmenta.

Wat gaat mijn behandeling kosten?

Dat is een lastige vraag, omdat je natuurlijk naar de medisch specialist gaat om te ontdekken wat je hebt. En als dat is vastgesteld (diagnose) dan kies je samen met je arts de juiste behandeling voor je klacht.

De verschillende zorgactiviteiten die samen uw behandeling vormen (diagnose behandeling combinatie) leiden uiteindelijk af tot een zorgproduct en daaraan hangt een prijs. Op onze factuur voor uw zorgproduct staat een bedrag, dat is het passantentarief. U kunt de verschillende zorgproducten opzoeken in de lijst met gynaecologische en urologische zorgproducten.

Meer informatie over hoe de prijs van een zorgproduct bij Karmenta vastgesteld wordt.